Contamination des patients par le bacille de Koch. 10% développeront la tuberculose-maladie (TBC) 90% présenteront une infection tuberculeuse (IT) Au stade de l’IT, le patient est asymptomatique et n’est pas contagieux. il est impossible de mettre en évidence la bactérie, le diagnostic repose donc sur des tests immuno diagnostiques. Au stade de la tuberculose, le patient est malade et peut être contagieux en cas d’atteinte pulmonaire. Diagnostic de la tuberculose active Comment diagnostiquer la tuberculose active ? Au stade actif de la maladie, les investigations de diagnostic doivent être adaptées en fonction du type de tuberculose suspectée. Cependant, seuls les examens bactériologiques (examen microscopique direct et culture) permettent la confirmation de la maladie Les symptômes à rechercher Toux persistante Expectorations (parfois hémoptysies) Fièvre modérée Fatigue Amaigrissement et perte d’appétit Sudations nocturnes Ces symptômes sont peu spécifiques et la vigilance doit être de mise s’ils surviennent chez un sujet dit « à risque » (immunodépression, origine d’un pays à haute prévalence, socio-économiquement défavorisé, contact récent avec un patient tuberculeux, antécédent de TBC non ou mal traitée …) ou face à un patient atteint d’une infection pulmonaire traînante ou de fièvre persistante ne répondant pas à une antibiothérapie classique. Fiche de diagnostic Système de catégorisation des clichés radiologiques 0 : Aspect normal du poumon. Ne nécessite pas de suivi. 1 : Forte suspicion de tuberculose active. Une hospitalisation et un isolement immédiats sont nécessaires. 2 : Suspicion de tuberculose active. En cas de symptômes, hospitalisation.Si pas de symptômes, un examen supplémentaire par un pneumologue est nécessaire dans les deux jours. 3 : Faible suspicion de tuberculose active. Un examen supplémentaire par un pneumologue est nécessaire dans les deux jours. 4 : Anciennes lésions tuberculeuses inactives. Ne nécessite pas d’examen supplémentaire. 5 : Anomalie non-tuberculeuse. Ne nécessite pas d’examen supplémentaire. 6 : Anomalie non-tuberculeuse. Un examen supplémentaire par un médecin est nécessaire dans la semaine. 10 : Radio de thorax techniquement non adéquate. Il est nécessaire de refaire la radio de thorax. Vidéo explicative du système de catégorisation des RX. Examens bactériologiques et de biologie moléculaire. Ils permettent de confirmer la présence de BK et de juger de la contagiosité du patient afin d’adapter la prise en charge de l’entourage. En présence d’une RX du thorax suspecte et chez tout patient dont la clinique est évocatrice d’une tuberculose pulmonaire, demander systématiquement : Un examen microscopique direct (ED) des expectorations ou sécrétions respiratoires Un test PCR (Polymerase Chain Reaction). Il permet d’identifier très rapidement le M. tuberculosis et s’il est combiné à un test de résistance à la rifampicine, de détecter précocement une TBC MDR. Une culture, avec identification de la souche pour distinguer mycobactéries tuberculeuses et non tuberculeuses ainsi que vérifier la sensibilité aux antituberculeux. Pour les autres localisations, il faut toujours demander des examens bactériologiques et une PCR sur tout type de prélèvement y compris sur la biopsie. Pour tout type de tuberculose, il faut systématiquement demander un antibiogramme de première ligne lorsqu’une culture est positive. Si une multirésistance est découverte (résistance au moins à l’isoniazide et à la rifampicine), un antibiogramme de deuxième ligne est nécessaire. Infection tuberculeuse Comment diagnostiquer l’IT ? Consulter les recommandations de 2020 relatives au diagnostic et à la prise en charge de l’infection tuberculeuse. Au cours du stade IT, il est impossible de mettre en évidence la bactérie, le diagnostic repose donc sur des tests immuno-diagnostiques, qui permettent d’affirmer qu’une personne a été contaminée par le bacille. Une radiographie du thorax et une anamnèse complète sont nécessaires pour écarter le diagnostic de la tuberculose active. Le test cutané tuberculinique. Également appelé intradermo-réaction ou test de Mantoux, le test cutané tuberculinique (TCT) reste le test de référence à l’heure actuelle en Belgique. Il consiste à injecter 0,1 ml de tuberculine en intradermique dans l’avant-bras. La tuberculine de référence en Belgique est la 2 U PPD RT 23 produite par AJVaccines (ex-Statens Serum Institute). La lecture doit être réalisée par un professionnel de santé 3 à 5 jours après l'injection. Ce test n’est pas contre-indiqué en cas de grossesse ou d’allergie, mais peut être postposé en cas de fièvre ou de vaccination par un virus vivant. Il peut être effectué chez une personne vaccinée par le BCG ; il en sera tenu compte dans l’interprétation. Les tests IGRA. Les tests IGRA constituent une alternative au TCT pour diagnostiquer l’infection tuberculeuse mais ne permettent pas non plus de distinguer une IT d’une tuberculose-maladie. Ces épreuves sanguines (in vitro) mesurent la production d’interféron-gamma (IFN-γ) par les lymphocytes T circulant après stimulation par des antigènes spécifiques du bacille tuberculeux. Actuellement, deux tests IGRA sont approuvés et commercialisés : le QuantiFERON®-TB Gold In-Tube et le T-SPOT.TB®. Ces tests sont aussi sensibles mais plus spécifiques que le TCT car ils ne présentent pas de réaction croisée avec le BCG et avec les mycobactéries de l’environnement. Ils sont par contre plus coûteux et leur disponibilité varie selon les laboratoires. Selon les nouvelles recommandations, le TCT et l’IGRA peuvent être utilisés indifféremment, sauf dans les situations suivantes : Si âge <5 ans ou ≥65 ans, préférer le TCT Si dépistage en série, préférer le TCT Si notion de BCG répétés ou récent chez un adulte, préférer l’IGRA Les tests IGRA peuvent également être utiles dans une démarche « 2 steps », c’est-à-dire en réalisant un TCT suivi d’un IGRA pour augmenter, selon l’objectif, la sensibilité ou la spécificité du test diagnostique. Dans ce cas, le test IGRA doit être réalisé dans les 72h après la pose du TCT ; sinon attendre 3 mois car il existe un risque de faux positif au cours de cette période. Les 2 tests peuvent être réalisés simultanément. Lecture du test cutané tuberculinique Comment interpréter le TCT ? Lors de la lecture, réalisée 3 à 5 jours après l’injection, seule l'induration est mesurée, au toucher. L’érythème n’est pas pris en compte. Il en résulte qu’une lecture correcte ne peut se faire via une photographie et doit être réalisée par un professionnel de santé formé. Les 2 tableaux ci-dessous reprennent les critères d’interprétation du TCT, respectivement pour les adultes et pour les enfants jusque 15 ans compris. Critères généraux d'interprétation du TCT chez les adultes Diamètre de l’induration Interprétation < 5 mm Négatif ≥ 5 mm Positif Infection par le VIH (indépendamment du nombre de CD4+ et d’un traitement antirétroviral éventuel) Immunodépression sévère en raison d’un traitement immunosuppresseur (dont l’anti-TNF α), d’une transplantation d’organe, d’un stade terminal d’insuffisance rénale avec ou sans dialyse 5-9 mm Douteux Contact récent avec un cas de TBC contagieuse Personne ≥ 65 ans ≥ 10 mm Positif Exposition directe à un patient tuberculeux contagieux ou à du matériel infecté Risque élevé de développer une TBC active (tableau 1) Risque majoré d’exposition aux BK 10-14 mm Douteux En l’absence de facteur de risque Vaccination BCG au cours des 12 derniers mois Vaccination répétée par le BCG Vaccination BCG après l’âge de 1 an ≥ 15 mm Positif Critères généraux d'interprétation du TCT chez les enfants ( ≤ 15 ans) Diamètre de l’induration Interprétation < 5 mm Négatif 5 mm Positif Contact récent avec un cas de TBC contagieuse Immunodépression, y compris VIH Traitements immunosuppressifs tels qu’anti-TNF α ou fortes doses de corticostéroïdes ≥ 10 mm Positif Aucun des risques précités chez enfant < 5 ans Risque élevé de développer une TBC active (affections telles que maladie de Hodgkin, lymphome, diabète mellitus, insuffisance rénale chronique ou malnutrition) Risque élevé d’exposition aux BK : Être né ou avoir des parents nés dans une région à forte incidence (> 100/100,000 habitants) Voyager dans une région à forte incidence ≥ 15 mm Positif L’interprétation des résultats des tests d’immunodiagnostic est essentielle pour la prise de décision quant à l’instauration d’un traitement préventif. Certaines situations peuvent toutefois être problématiques. Un outil en ligne développé par le centre universitaire de santé McGill au Canada peut aider le médecin à interpréter les tests TCT et IGRA: En savoir plus Interraction du BCG avec le test cutané tuberculinique. Le BCG partage des antigènes communs avec la tuberculine et peut être une cause de faux positifs. Cela ne contre-indique pas la réalisation du TCT chez les sujets vaccinés mais implique toutefois que l’interprétation du test tienne compte des principes suivants : La positivité de la réaction tuberculinique n’est pas systématique après BCG Le BCG réalisé à la naissance provoque en général des indurations dont le diamètre va diminuer assez rapidement (seulement 5% de positivité après 10 ans). On recommande donc de ne pas en tenir compte dans l’interprétation s'il a été réalisé avant l'âge d'1 an. Lorsque le BCG a été effectué après l’âge d’un an ou lorsqu’il a été répété, la réaction après TCT peut être plus importante et perdurer plus longtemps (20% de positivité après 10 ans). Dans ce cas, il faut en tenir compte dans l’interprétation (voir tableau). Quand le risque d'évoluer vers une tuberculose active est important, l’éventuelle interaction du BCG avec le TCT ne devrait pas peser dans la balance lors de la prise de décision de traiter ou non le sujet infecté. Chez les enfants jusqu’à 15 ans inclus, il n’est pas tenu compte du BCG dans les critères de lecture.