Inscription à la formation en tabacologie MERCI DE LIRE ATTENTIVEMENT LES INDICATIONS CI-CONTRE AVANT DE REMPLIR LE FORMULAIRE Pré évaluation Comment avez-vous connu la formation ? Par le milieu du travail (collègues...) Par le milieu d'études (cursus scolaire/académique...) Par recherche personnelle (internet...) Par le bouche à oreille Réseaux sociaux Autre Profession (ou étudiant de dernière année de cette discipline) ...DentisteDiététicien·neDocteur en médecine - spécialité à renseigner ci-dessousErgothérapeuteInfirmier·ère - spécialité à renseigner ci-dessousKinésithérapeutePharmacien·nePsychologueSage-femmeAutres (non professionnel de santé) Dans quel milieu professionnel travaillez-vous ? ...milieu hospitaliermaison médicalemaison de repos et/ou de soinscentre de santémédecine du travailplanning familialcabinet de consultation privémilieu scolaire (pms/pse)milieu scolaire (enseignant)administration (commune, province, ministère)mutuelleentrepriseofficinemilieu associatifetudiant·e de dernière année de masterétudiant·e (assistant·e en médecine)etudiant·e (médecine - spécialisation)en recherche d'emploiautre (à préciser) Spécialité éventuelle (cardiologie, pneumologie...) Qu’avez-vous déjà mis en place dans le domaine du tabagisme ? plusieurs choix possibles Rien encore Participation à un groupe de travail/à un comité d’entreprise Participation à un séminaire/à une conférence Organisation de Sensibilisations/de Glems Intégration à un cours/une formation donné(e) Prise en charge/suivi de patients Autre - préciser ci-dessous Autre mise en place Quels sont vos attentes par rapport à cette formation ? plusieurs choix possibles Acquérir des connaissances de base en lien avec le tabagisme Développer des compétences dans de domaine du tabagisme Développer des aptitudes personnelles Autre - préciser ci-dessous Autres attentes Quels sont les éléments qui ont déterminé votre choix pour suivre cette formation ? plusieurs choix possibles L’offre de formation continue courte La proximité du lieu de formation Les formateurs connus et reconnus pour leur expertise en tabacologie Le contenu de la formation Les débouchés de la formation et ses objectifs Un plan de formation offert par mon institution Mon projet professionnel (préciser lequel) Autre - préciser ci-dessous Autres éléments / précisions sur le projet professionnel Données personnelles Titre .DocteurMadameMonsieurProfesseur Genre FemmeIndéfiniHomme Nom de famille Prénom Rue et numéro Code postal et localité N° de GSM ou téléphone privé Courriel Joignez votre photo pour nous permettre de vous identifier. Les photos sont conservées le temps de la formation puis sont supprimées. Données professionnelles Si vous êtes étudiant.e de dernière année de master ou assistant.e, cochez cette case et joignez une copie de la carte d'étudiant ou une attestation pour l'année académique concernée Je suis étudiant.e de plein exercice de dernière année de master ou assistant(e) Copie (scan) de la carte d'étudiant/attestation d'étudiant OU copie (scan) du diplôme obtenu Adresse activité professionnelle. rue et n° (OU indiquer "néant") Code postal et localité de l'activité professionnelle Fonction Numéro INAMI Téléphone / GSM professionnel Courriel professionnel Données d'inscription à la formation Lettre de motivation Année académique pour laquelle vous vous inscrivez 2021-2022 Je m'inscris à la formation en tabacologie comme élève libre (pas d'accès au titre de tabacologue)comme étudiant conformément au règlement Modalité de paiement La déclaration de créance (facture) est à adresser à mon nomLa déclaration de créance (facture) est à adresser à mon employeur Adresse de facturation Commentaires éventuels Vie privée Les données recueillies par ce formulaire (y compris les documents joints) le sont uniquement dans le cadre défini par la formation en tabacologie (y compris du covoiturage), et ne seront en aucun cas utilisées à d'autres fins. En cochant cette case, je comprends et j'accepte le traitement de mes données. Accord et signature digitale En cochant cette case et en guise de signature électronique, je certifie avoir pris connaissance du règlement, du programme et des directives concernant les épreuves. Lu et approuvé