Inscription à la formation en tabacologie

MERCI DE LIRE ATTENTIVEMENT LES INDICATIONS CI-CONTRE AVANT DE REMPLIR LE FORMULAIRE

Pré évaluation

Comment avez-vous connu la formation ?  

Par le milieu du travail (collègues...) Par le milieu d'études (cursus scolaire/académique...) Par recherche personnelle (internet...) Par le bouche à oreille Réseaux sociaux Autre

Profession (ou étudiant de dernière année de cette discipline)  

...DentisteDiététicien·neDocteur en médecine - spécialité à renseigner ci-dessousErgothérapeuteInfirmier·ère - spécialité à renseigner ci-dessousKinésithérapeutePharmacien·nePsychologueSage-femmeAutres (non professionnel de santé)

Dans quel milieu professionnel travaillez-vous ?  

...milieu hospitaliermaison médicalemaison de repos et/ou de soinscentre de santémédecine du travailplanning familialcabinet de consultation privémilieu scolaire (pms/pse)milieu scolaire (enseignant)administration (commune, province, ministère)mutuelleentrepriseofficinemilieu associatifetudiant·e de dernière année de masterétudiant·e (assistant·e en médecine)etudiant·e (médecine - spécialisation)en recherche d'emploiautre (à préciser)

Spécialité éventuelle (cardiologie, pneumologie...)

Qu’avez-vous déjà mis en place dans le domaine du tabagisme ?   plusieurs choix possibles

Rien encore Participation à un groupe de travail/à un comité d’entreprise Participation à un séminaire/à une conférence Organisation de Sensibilisations/de Glems Intégration à un cours/une formation donné(e) Prise en charge/suivi de patients Autre - préciser ci-dessous

Autre mise en place

Quels sont vos attentes par rapport à cette formation ?   plusieurs choix possibles

Acquérir des connaissances de base en lien avec le tabagisme Développer des compétences dans de domaine du tabagisme Développer des aptitudes personnelles Autre - préciser ci-dessous

Autres attentes

Quels sont les éléments qui ont déterminé votre choix pour suivre cette formation ?   plusieurs choix possibles

L’offre de formation continue courte La proximité du lieu de formation Les formateurs connus et reconnus pour leur expertise en tabacologie Le contenu de la formation Les débouchés de la formation et ses objectifs Un plan de formation offert par mon institution Mon projet professionnel (préciser lequel) Autre - préciser ci-dessous

Autres éléments / précisions sur le projet professionnel

Données personnelles

Titre  

.DocteurMadameMonsieurProfesseur

Genre  

FemmeIndéfiniHomme

Nom de famille  

Prénom

Rue et numéro  

Code postal et localité  

N° de GSM   ou téléphone privé

Courriel  

Joignez votre photo   pour nous permettre de vous identifier. Les photos sont conservées le temps de la formation puis sont supprimées.

Données professionnelles

Si vous êtes étudiant.e de dernière année de master ou assistant.e, cochez cette case et joignez une copie de la carte d'étudiant ou une attestation pour l'année académique concernée  

Je suis étudiant.e de plein exercice de dernière année de master ou assistant(e)

Copie (scan) de la carte d'étudiant/attestation d'étudiant OU copie (scan) du diplôme obtenu

Adresse activité professionnelle.   rue et n° (OU indiquer "néant")

Code postal et localité de l'activité professionnelle

Fonction

Numéro INAMI

Téléphone / GSM professionnel

Courriel professionnel

Données d'inscription à la formation

Lettre de motivation  

Année académique pour laquelle vous vous inscrivez

2021-2022  

Je m'inscris à la formation en tabacologie  

comme élève libre (pas d'accès au titre de tabacologue)comme étudiant conformément au règlement

Modalité de paiement  

La déclaration de créance (facture) est à adresser à mon nomLa déclaration de créance (facture) est à adresser à mon employeur

Adresse de facturation

Commentaires éventuels

Vie privée

Les données recueillies par ce formulaire (y compris les documents joints) le sont uniquement dans le cadre défini par la formation en tabacologie (y compris du covoiturage), et ne seront en aucun cas utilisées à d'autres fins.  

En cochant cette case, je comprends et j'accepte le traitement de mes données.

Accord et signature digitale

En cochant cette case et en guise de signature électronique, je certifie avoir pris connaissance du règlement, du programme et des directives concernant les épreuves.  

Lu et approuvé