Réduction des risques tabagiques: Méthodes et résultats 2005-2006

Professeur J. Prignot (UCL)
Reproduit avec l'aimable autorisation de l'auteur

Près de 50% des fumeurs réguliers ne veulent pas quitter leur cigarette ou n'y arrivent pas. Ils continuent à fumer jusqu'à la fin de leurs jours. C'est pour ce groupe de fumeurs récalcitrants qu'on a envisagé des méthodes de réduction des risques par des moyens autres que l'arrêt.
Certains fumeurs, souvent influencés par les industriels du tabac, recourent à l'emploi de produits plus "légers" ou moins "toxiques" comme les cigarettes à filtre, les cigarettes "légères", les cigares, les cigarillos ou la pipe. Certains recourent à une limitation du nombre de cigarettes quotidiennes (CPJ) avec ou sans soutien pharmacologique par la nicotine ou le bupropion. La plupart de ces méthodes n'entraînent pas ou peu de réduction des risques. ^1-7

1. Les cigarettes "légères"
Le poids des divers constituants des cigarettes "légères" n'est guère différent (hormis les additifs) de celui des cigarettes standard. C'est la teneur de la fumée en ces constituants, mesurée par les machines à fumer, qui est artificiellement abaissée par l'emploi de filtres ventilés et de papier poreux: ceux-ci permettent la dilution de la fumée par l'air ambiant et obtiennent ainsi des chiffres beaucoup plus bas de nicotine et de goudrons, affichés sur les paquets de cigarettes "légères"⁸. Dans les machines à fumer, on applique une méthode de mesure dont les paramètres standardisés correspondaient sans doute au début de leur application, à ceux effectivement utilisés par les fumeurs. Toutefois ceux-ci, ne trouvant pas dans cette fumée diluée la stimulation nicotinique souhaitée, ont pratiqué inconsciemment une fume "compensatoire" en augmentant le volume inspiré à chaque bouffée, en augmentant le nombre de bouffées par cigarette et en retenant plus longtemps la fumée dans les poumons ⁹. Ils arrivent ainsi à inhaler la quantité de nicotine qu'ils souhaitent mais augmentent également l'inhalation des autres toxiques ou cancérigènes du tabac.
La dilution de la fumée lors de la mesure dans les machines à fumer est permise par la localisation des orifices de ventilation qui se situent quasi toujours à plus des 9 mm du bout de la cigarette, c à d en dehors de son point d'insertion dans les mors de la machine et sont donc à l'air libre.
Le fumeur peut aisément boucher ces orifices par les doigts ou par les lèvres, ce qui minimise la dilution de la fumée et se manifeste par un brunissement complet de l'extrémité buccale des filtres par des goudrons ainsi que par une ovalisation du mégot ^10,11.
Il n'est pas étonnant dans ces conditions que les dosages biologiques de la nicotine dans les humeurs (et notamment la cotinine salivaire) ou du CO dans l'air expiré ne varient que de façon minime en rapport avec la teneur en nicotine ou en CO affichée sur les paquets de cigarettes. ^12,13 Il en résulte que les effets-santé des cigarettes "légères" ou "ultralégères", liés aux autres composants de la fumée, ne sont pas significativement différents de ceux observés avec les cigarettes-standard.

Il ne faut pas croire que le recours au tabac à rouler, très fréquent en Belgique aujourd'hui (plus de 8 millions de Kg vendus ¹⁴] soit une manière de réduire les risques car sa teneur en goudrons est triple de celle des cigarettes industrielles ¹⁵.

 

2. Les cigares
Le passage de la cigarette au cigare entraîne une certaine réduction des risques de maladies coronariennes, de broncho-emphysème, de cancers aérodigestifs supérieurs et de cancer du poumon: les risques restent toutefois largement supérieurs à ceux des non-fumeurs ^16-18.

3. Limitation non assistée du nombre de cigarettes quotidiennes
Certains fumeurs limitent volontairement leur consommation quotidienne espérant ainsi réduire le risque-santé qu'ils encourent.
Deux études portant sur la population générale au Danemark démontrent qu'une limitation d'au moins 50% de nombre de CPJ n'entraîne aucune réduction de la mortalité tabagique ni aucune réduction des hospitalisations pour BPCO ^19,20.

Un marqueur indirect du risque tabagique encouru par les fumeurs est le poids de naissance des enfants de gestantes fumeuses; celui-ci est abaissé en moyenne de 200 g par rapport à celui des gestantes non-fumeuses. Une étude portant sur 1242 femmes enceintes a montré qu'une augmentation significative du poids de naissance des enfants nés de mères fumeuses n'est significative après limitation de 50% du nombre de CPJ que si la femme ne fumait initialement que 5 cigarettes ou moins chaque jour ²¹.

Ces deux études s'interprètent aisément par la fume compensatoire qu'on peut attendre aussi bien après limitation du nombre de CPJ qu'après utilisation de cigarettes légères. Cette compensation est sans doute inexistante chez les fumeuses enceintes de = 5 CPJ car celles-ci ne sont pas dépendantes de la nicotine. Chez les grands fumeurs, on ne doit pas s'attendre à un effet d'une limitation de 50% puisque le niveau de nicotine sérique est similaire chez les fumeurs de 40 CPJ par jour et chez ceux de 20 CPJ ²².
En outre, le taux de limitation de longue durée est très bas.

4. Limitation tabagique assistée par un complément de nicotine médicamenteuse
On pourrait espérer que le complément de nicotine médicamenteuse maintiendrait un taux sanguin de nicotine susceptible de favoriser la persistance de la limitation.
L'étude combinée de 6 essais (4 par gommes et 2 par inhaleur) chez 2.424 fumeurs = 15 CPJ ne cherchant pas ou ne réussissant pas à arrêter mais désireux de limiter leur consommation quotidienne de cigarettes (6) montre que dans 5 des 6 études, la nicotine obtient une limitation persistante statistiquement supérieure à celle du placebo (Nicotine 15,9%; placebo 6,7% à 4 mois); Le taux est meilleur avec l'inhaleur qu'avec les gommes, mais s'abaisse nettement au 12ème mois.
Dans une de ces études ²³ où le complément nicotinique par gomme obtient en moyenne une cotinine égale aux valeurs initiales, il persiste pourtant un tabagisme compensatoire, car le E-CO moyen s'abaisse moins que le nombre de CPJ, peut-être parce que le fumeur ressent le besoin de pics nicotiniques, ou parce qu'il y a dans la fumée des substances addictives autres que la nicotine (acétaldehyde).
Ces études concernent en général des essais cliniques avec soutien psychocomportemental. Dans celle de Etter ²⁴, ce soutien n'a pas été fourni, et la limitation tabagique obtenue à 6 mois en termes de diminution moyenne de CPJ est similaire avec nicotine et placebo, mais statistiquement plus marquée dans ces deux conditions qu'en l'absence de tout traitement. La différence entre l'absence de traitement et les groupes "placebo" et "nicotine" s'accentue nettement en fonction du nombre initial de cigarettes consommées.
Une étude secondaire de ces groupes "placebo" et "nicotine" ²⁵ montre que c'est plus la conviction d'avoir reçu le produit actif que le fait de l'avoir reçu qui influence la limitation moyenne du nombre de CPJ, ce qui suggère que pour la limitation tabagique, la nicotine a surtout un effet placebo.

5. Limitation assistée par bupropion
Le soutien pharmacologique par l'administration de bupropion n'entraîne à 12 mois aucune augmentation significative des taux de limitation de 50% persistants à 12 mois, que ce soit pour le nombre de CPJ ou pour la concentration de cotinine ⁷.

6. Les aspects positifs de la limitation du nombre de CPJ
On sait que 30% des ex-fumeurs sont passés par un stade de limitation avant l'arrêt complet ²⁶.
Les chances ultérieures d'arrêt complet sont plus élevées en présence qu'en absence de limitation, certainement chez les fumeurs âgés, et d'autant plus qu'ils étaient initialement de petits fumeurs et qu'ils ont réduit davantage leur nombre de CPJ ²⁷.
On aurait pu craindre que la limitation tabagique détournerait les fumeurs de l'arrêt complet: c'est l'inverse qui s'observe dans les 6 études de Danielsson, tant avec la gomme qu'avec l'inhaleur, qu'il s'agisse de produits actifs ou de placebo.
La limitation réussie au 4ème mois est même un facteur prédictif d'arrêt complet au 12ème mois plus avec les produits actifs (30,1%) qu'avec le placebo (18,8%).

7. Les aspects négatifs
En matière de cancer du poumon, la durée totale de consommation de cigarettes est un facteur de risque beaucoup plus important que le nombre de cigarettes par jour ²⁸.
D'autre part, le coût du soutien pharmacologique est important, surtout s'il s'étale sur une longue durée.
Enfin, il est possible que la persistance de la limitation ou la cessation ne concerne qu'un sous-groupe de fumeurs particulièrement concernés par leur santé; on ne peut donc élargir les conclusions à l'ensemble des fumeurs qui au début ne voulaient pas arrêter de fumer ou n'y arrivaient pas.

8. Un message cohérent de Santé Publique
La limitation du nombre de CPJ :
1. est plus fréquente avec que sans NRT mais est le plus souvent de courte durée; résultat non négligeable pour le groupe des fumeurs récalcitrants.
2. ne va pas nécessairement de pair avec une réduction des risques, surtout chez les grands fumeurs et pour le cancer du poumon.
3. ne détourne pas de l'arrêt.
4. est acceptable comme une étape (aussi brève que possible) vers l’arrêt complet.
5. comporte des risques plus importants que l'arrêt complet, même si celui-ci doit être maintenu par une substitution nicotinique continue de durée indéfinie ²⁹.

Sources - bibliographie
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